MANUSEAMENTO DO SHOCK NO TRAUMA

"Quem sabe afinal se isso não seria bom para mim? (...) já há muito tempo que me teria despedido; enfrentaria o patrão e dir-lhe-ia tudo o que penso dele."

Franz Kafka em A Metamorfose

TRAUMA AND END POINTS

OBJECTIVOS DA RESSUSCITAÇÃO EM TRAUMA

O que se pretende com a RCP do politraumatizado?

Restaurar a perfusão tecidular;

Restabelecer a função celular normal;

Prevenir a lesão de órgãos.

Quando é a RCP é bem sucedida?

Quando se recupera o metabolismo aeróbio celular, corrigimos a acidose tecidular, e há um equilíbrio entre O2 fornecido e consumido.

1. No trauma grave pretende-se identificar rapidamente


1. Reconhecimento do estado de shock

2. Identificar os locais de hemorragia ou outras fontes e possíveis etiologias do shock

3. Controlar a hemorragia

4. Tratar o estado de shock, tomando medidas, reposição de volume ( cristalóides, colóides, componentes sanguíneos) e drogas vasoactivas.

2. O QUE É O SHOCK?

Choque é um síndrome clínico de expressão sistémica, que traduz a utilização inadequada de O2.

DO2 = DC x CaO2 

Fornecimento

VO2 = DC x (CaO2 - CvO2) x 10

Consumo

Ou seja, dá-se uma disóxia, que é um aumento do consumo de oxigénio, e uma diminuição na oferta de oxigénio, pretende-se conseguir um equilíbrio da oferta e consumo.

NOTAS: SOFA (sequencial order failure assessment)

                      LODS (logistic organ dysfuction)

                      MODS (multiple organ disfuction score)

3. TIPOS DE SHOCK EM TRAUMA

3.1 Choque obstrutivo

Deve-se à capacidade do coração para manter um adequado gasto cardíaco devido à presença de uma obstrucção mecânica. Como exemplo temos o pneumotórax por tensão, o tamponamento cardíaco, que normalmente é causado por um traumatismo fechado penetrante.

Caracteriza-se por

Restrição ao preenchimento ventricular;

Restrição ao esvaziamento ventricular;

Aumento das RVP;

Diminuição do DC.

Clinicamente observamos

Hipotensão sem taquicárdia nem vasoconstricção cutânea.

Parálise com flacidez, acompanhada de priapismo, respiração diafragmática, e ausência de control de esfínter anal são indicadores segundo os estudos elaborados de lesão completa da medula espinal.

3.2. Choque cardiogénico

Etilogia

α) Valvular

β) Isquémica

γ)Traumática

δ) Compressiva

É um falho da bomba. Exemplo traumatismo torácico fechado, com desaceleração rápida no qual se produz uma contusão miocárdica secundária, noutros casos depois de uma obstrução ou dissecção das artérias coronárias que leva a um EAM massiço. Com menos frequência presenciamos EAM secundário ao stress traumático, ou uma isquémia miocárdica primária responsável por traumatismo posterior.

Como fazer o diagnóstico?

Basear a avaliação em sinais e sintomas clínicos e na análise de exames complementares de diagnóstico. Exemplo o ECG pode ser indicativo de lesão miocárdica ou transtornos do ritmo, tais como alterações na contractilidade, alterações do pericárdio, da morfologia e função valvular.

O que é que acontece?

Diminuiu o volume ejeccional

Diminuiu o débito cardíaco

Aumenta a pressão de preenchimento ventricular

Aumenta o pré load

Aumentam as resistências vasculares periféricas

Que tratamento?

Aportar volume

Utilizar drogas inotrópicas

Se necessário colocação de balão de contrapulsação intraaórtico.

Monitorização e reavaliar as  entradas e saídas, para control da administração de fluídos e utilização das drogas vasoactivas, sinais vitais, ph e ácido-base (gasiometria), diurese e estado de consciência.

3.3. Choque hipovolémico ou hemorrágico

A perda do volume intravascular por perdas sanguíneas que se traduz por inestabilidade hemodinámica, redução da pressão tecidular, hipóxia celular, disfunção orgânica ou multiorgânica, e consequente morte, é uma emergência no politraumatizando saber qual é a causa, o foco da hemorragia. O seu correcto manuseamento e control constituem um desafio para a equipa multidisciplinar porque tudo se resume a milésimos de segundo.

Importante reter

Hemorragia externa;

Hemorragia nos tecidos moles por fractura de ossos largos;

Hemorragia da cavidade pleural;

Hemorragia na cavidade abdominopélvica;

Hemorragia no retroperitoneu.

O que acontece no organismo HUMANO

Diminuição do DC;

Aumento das RVP;

Diminuição do volume telediastólico.

3.4. CHOQUE DISTRIBUTIVO

Uma pequena percentagem da população humana pode desenvolver uma situação de shock secundário, ou seja a grande percentagem dos politraumatizados a etiologia do shock  tem a sua origem no próprio traumatismo. Enquanto que nesta situação podemos considerar que são as complicações pós traumatismo.

Sepsis (vasodilatação venosa e arterial, aumento da permeabilidade capilar, diminuição das RVP, aumento do DC);

Anafilaxia;

Choque neurogénico

Advém de uma lesão na medula espinal a nível cervical ou torácico que afectam o sistema simpático e provoca uma perda dos impulsos cardioacelaradores e do tónus vasomotor nos leitos arteriais periféricos, ocasionando uma diminuição do retorno venoso e do gasto cardíaco.

Cetoacidose diabética;

Isquémia miocárdica;

Coma mixedematoso .

CONSULTAR DE WESTERN TRAUMA ASSOCIATION (WTA: http://westerntrauma.org ;
www.traumanurses.org, www.amtrauma.org, www.rcn.org.uk, www.acen.com.au )

NOTAS

Pré carga  do coração direito (turgência da jugular e aumento da PVC, hepatomegália)

Pré carga do coração esquerdo (EAPulmão, Pressão de encravamento)

Preload grau de estiramento dos miócitos antes da contracção